Question : « J’ai reçu avec surprise ma demande de cotisations CARMF pour 2024. Je ne savais pas que l’exonération était simplement pour l’année 2023. Qu’en est-il en réalité ? »

Réponse : « Effectivement le décret concernant l’exonération de la cotisation de la CARMF en cas de cumul emploi-retraite (réservé aux  BNC  inférieurs à 80 000 €)  ne concernait que l’année 2023 et n’a pas été renouvelé en 2024. Sera-t-il reconduit dans le futur et avec quelles modalités ? Rien n’est moins sûr malgré la proposition de certains partis politiques car il s’agit d’une manne intéressante pour les caisses de retraite en particulier la CARMF, permettant d’optimiser leur budget parfois déséquilibré. »

 

 

Voici la question posée par un adhérent :

« Ancien interne, et actuellement assistant dans un ESPIC (Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif , je vous contacte pour un renseignement concernant une situation particulière d’une de mes amies. La situation est bloquée depuis maintenant 8 mois car aussi bien la CPAM du 13, que l’ARS du 13, que les juristes de l’ISNI (inter syndicale des internes), et enfin la direction de notre hôpital ne comprennent les raisons du blocage de la CNAM.
Une de mes amies, ayant réalisé deux ans d’assistant à temps plein dans un ESPIC, et donc installée depuis 11/23, se retrouve actuellement bloquée pour son équivalence d’accès au secteur 2 (dossier en sursis), car la CNAM demande un agrément du service (où elle a passé son assistanat) à accueillir des internes.
En regardant les textes de lois régissant le cadre d’assistant spécialiste des hôpitaux, je ne trouve aucune notion concernant un agrément justifiant un refus de l’équivalence d’assistant/accès au secteur 2. J’ai même pu parler à un ami avocat dans le droit de la santé ne me mentionnant aucun élément légal justifiant cette mise en sursis.
Avez-vous déjà eu notion de blocage de la CNAM sur ce même motif ? Auriez-vous des informations complémentaires quant à cette situation ? Est ce une erreur de la CNAM ? »

Après recherches, voici ce que nous pouvons apporter comme informations :

Que dit la Convention : pour avoir accès au secteur II :

• « et sont titulaires de l’un des titres hospitaliers, strictement énumérés ci-après, acquis en France dans les établissements publics de santé ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille :

• ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n°2021-1645 du 13 décembre 2021;
• ancien assistant hospitalier universitaire dont le statut relève du décret n°2021-1645 du 13 décembre 2021 ;
• ancien chef de clinique des universités de médecine générale dont le statut relève du décret n°2008-744 du 28 juillet 2008 ;
• ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique (une année réalisée sous le statut de docteur junior est désormais comptabilisée à raison d’une année pour acquérir le titre d’ancien assistant spécialiste des hôpitaux) ;
• médecin des armées dont le titre relève du chapitre 2 du décret n°2008-933 du 12 septembre 2008 portant statut particulier des praticiens des armées ;
• les praticiens hospitaliers dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique :
  • sans durée d’ancienneté requise dans ces fonctions, lorsqu’ils exercent à 100% de sein de leur établissement, dès lors qu’ils sont nommés à titre permanent ;
  • avec 5 ans d’ancienneté requise dans ces fonctions, lorsqu’ils exercent entre 50 et 90% au sein de leur établissement .

 Dans le cas où les fonctions permettant de détenir les titres précités ont été réalisées alternativement au sein d’établissements publics de santé et d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), la demande d’accès au secteur à honoraires différents est examinée dans le cadre de la procédure d’équivalence des titres décrite ci-après. Par exception, les médecins nommés dans les fonctions permettant de détenir les titres précités mais affectés en ESPIC par les autorités publiques hospitalières, relèvent de la procédure automatique et non de la procédure de l’équivalence des titres. »

Dans l’article suivant il est dit :

« Le médecin doit faire la demande d’accès au secteur 2 auprès de la CPAM du lieu d’implantation du cabinet principal dans un délai d’un mois à compter de sa demande d’installation : le médecin doit fournir les pièces justifiant l’équivalence des titres hospitaliers cités supra. À réception du dossier complet traduit en français, la demande d’équivalence des titres fait l’objet d’une instruction partagée entre la CPAM, la Cnam et le CNOM. La CPAM notifie au médecin la décision de la CNAM, prise après avis du CNOM. En cas d’avis défavorable, la décision doit être motivée et indiquer les voies de recours.

Pendant la durée de cette procédure visant à reconnaitre l’équivalence des titres, le médecin est autorisé à exercer en libéral dans le secteur à honoraires opposables. Dans le cas où l’équivalence des titres est reconnue, le médecin a alors la possibilité d’exercer dans le secteur d’exercice conventionnel de son choix. »

Tout examen d’imagerie, quel qu’il soit, doit faire l’objet d’un compte-rendu. Cela concerne tous les médecins. L’Assurance maladie nous dit dans l’article I-1 du Code de la classification commune des actes médicaux (CCAM) que : « Les dispositions du Livre I s’appliquent aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes, libéraux et salariés, pour la prise en charge ou le remboursement de leurs actes techniques par l’assurance maladie. » et dans l’article I-5 du même code que « …chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins ».
Le compte-rendu est donc obligatoire et en théorie, sans compte-rendu (CR), la cotation de l’acte d’imagerie et son remboursement ne sont pas possibles.

En terme d’échographie, l’image échographique a peu d’intérêt du moins en Rhumatologie. Le problème est donc uniquement celui du CR.

Qui dit document de liaison sous-entend que le patient dispose du CR mais on peut imaginer d’autres dispositions : document poussé dans le DMP ou CR envoyé au médecin traitant, du moins ses conclusions, par exemple dans un courrier de coordination.

Ceci étant dit, dans les contentieux que nous avons eu à traiter, les médecins conseils se sont contentés d’un compte-rendu dans le dossier du patient…La défense de nos confrères a donc été plus délicate en l’absence totale de traçabilité de ces CR dans leurs dossiers.

La cellule CCAM du  SNMR

 

• En principe pas de dépassement autorisé pour les consultations complexes et très complexe

 

Bernard MORAND

Du fait de l’absence de signature de convention à ce jour (18/01/2024), un règlement arbitral s’applique jusqu’à signature de la prochaine convention. Dans ce règlement arbitral, il est stipulé la disparition de la majoration MPA pour les personnes âgées de plus de 80 ans qui était calculée et versée directement par les CPAM. Elle est remplacée par une majoration MOP d’un montant de 5 Euros, applicable à partir du 01/01/2024. Et la grande différence est que cette cotation MOP devra être rajoutée volontairement par le médecin et sera payée par le patient.

Cette cotation :

• peut être cumulée avec la consultation ou un APC ou une téléconsultation ou avec les actes de surveillance en clinique pour les médecins salariés des cliniques privées (lettres clés concernées : Cx0,8 ou U03 et U45, honoraires de surveillance)
• n’est pas applicable si un quelconque acte technique est réalisé
• ne concerne que les médecins en Secteur 1 et Secteur 2 OPTAM. Pour les Secteurs 1 OPTAM et 2 OPTAM, la cotation nous paraît possible en cas d’utilisation d’un tarif sans ou avec dépassement.
• concerne les patients âgés de plus de 80 ans

Tous les logiciels n’ont pas encore à l’heure actuelle intégré cette nouvelle cotation mais il est possible de la coter en établissant une feuille de soins papier.

Le Bureau du SNMR

cotation du DA en hors parcours de soin :

Cs + MPC + DA avec un maximum au total de 37 euros.

L’intérêt est minime et  négatif/ APC , surtout qu’un DE (dépassement pour exigence de temps non médicalement justifié ) n’est pas facturable dans ce cas. le patient n’est remboursé par le régime général qu’à 30% au lieu de 70%. Et le DA ne peut être pris en charge par les complémentaires. Le DA n’est pas applicable aux CMU .

Ci-dessous le tableau issu du site Ameli, et les articles de la convention concernant le DA.

Médecin consulté	Tarif	Base du Remboursement	Taux du Remboursement	Montant Remboursé
Secteur 1	37 E (Maximum)	26,50 E	30%	6,95 E
Adhérent OPTAM	Honoraires avec dépassement maîtrisé	26,50 E	30%	6,95 E
Secteur 2 non OPTAM	Honoraires libres	23 E	30%	5,90 E

Article 37.1 Cas particulier de l’accès non coordonné
Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

 

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE)
Lorsqu’un patient consulte un spécialiste auquel il a été adressé par son médecin traitant, l’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif « Sécu » moins la participation forfaitaire (1 €).
En dehors de ce parcours de soins, le niveau de prise en charge d’une consultation par l’Assurance Maladie se situe à 30 % seulement au lieu de 70 %.
Cette différence de niveau de prise en charge a pour but d’inciter les patients à recourir à leur médecin traitant. Le rôle de celui-ci est en effet d’orienter au mieux son patient, selon son besoin, dans son parcours de soins.

Dr DIEBOLT Vincent

Membre du CA du SNMR